患者姓名

性别

出生年月

贴相片处

申报类别

□职工

□居民

£新增  原特慢编号

居民身份证号

联系电话

单位（社区）

单位（社区）

联系电话

亲属姓名

联系电话

病史病情：

确诊时间：

确诊医疗机构：

确诊病种：1、，

2、，

3、。

患者签名：             代理人签名：             与患者的关系：

申报须知：

1、此表一式一份，各项应填写齐全，并贴好相片。本表可复印。

2、患者须提供近三年二甲以上医疗机构住院病历资料，包括：住院小结（出院记录）、长期医嘱单、临时医嘱单、化验单、检查报告单等。病历资料须加盖原医疗机构公章。报送的资料不退，请自备留存件。

3、此表应保持完整、整洁和填写工整。填表不符合要求，或病历资料不全，不受理申报。

4、各单位（社区）或个人准备齐材料后，在8月15日以前报送到政务服务中心医疗保险服务窗口，或地址黄冈市永安特路1号黄冈市政务中心医保窗口收。

5、职工、居民医疗保险门诊特殊慢性病的有关政策、申报时间等事项，请在黄冈市医疗保障局网站上查询。

6、评审合格的，将于当年12月中下旬在黄冈市医疗保障局网站上进行公示。

专家评审意见1：

通过病种名称：

未通过病种及原因：

专家签名：                年    月    日

专家评审意见2：

通过病种名称：

未通过病种及原因：

专家签名：                年    月    日

专家评审意见3：

通过病种名称：

未通过病种及原因：

专家签名：                年    月    日

评审结果：